1. ขอนัดหมาย
2. กรอกแบบฟอร์มข้อมูลผู้ป่วย

 

คุณขอนัดหมายหรือยัง ถ้าไม่, กรุณาคลิ้ก โปรดคลิกที่นี่เพื่ออ่านรายละเอียดเพิ่มเติม เพื่อขอนัดหมายก่อนดำเนินการต่อด้วยแบบฟอร์มข้อมูลผู้ป่วย

 

กระบวนการนี้จะนำคุณไปสู่การกรอกแบบฟอร์มต่างๆ และ ข้อมูลเพื่ออ่านและดู เราขอแนะนำให้คุณจอง 30 นาที เพื่อให้กระบวนการเสร็จสมบูรณ์ คุณจะมีโอกาสตรวจสอบแบบฟอร์มและข้อมูลเหล่านี้ทั้งหมดกับนักการศึกษาผู้ป่วย

คุณจะให้ข้อมูลนี้แก่เราตามลำดับต่อไปนี้:

  1. ข้อมูลการติดต่อ: เราขอข้อมูลเพื่อติดต่อกับคุณรวมถึงข้อมูลติดต่อในกรณีฉุกเฉินหากจำเป็น
  2. (สำหรับผู้ป่วยที่ทำแท้งเท่านั้น)  ข้อมูลเกี่ยวกับประเภทการทำแท้ง: เราอยากให้คุณตรวจสอบข้อมูลนี้ รอบคอบ จะให้ภาพรวมของขั้นตอนการทำแท้งที่แตกต่างกันจุดแข็งและความท้าทายของพวกเขา ระบบจะขอให้คุณรับทราบว่าคุณได้ตรวจสอบและทำความเข้าใจเนื้อหานี้แล้ว แม้ว่าคุณอาจมีความชอบในการทำแท้ง แต่โปรดจำไว้ว่า การตัดสินใจจะเป็นของคุณเมื่อปรึกษากับเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ที่ FCHC เพื่อความปลอดภัยและสุขภาพ
  3. ประวัติทางการแพทย์: กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนที่สุด คุณจะมีโอกาสตรวจสอบกับนักการศึกษาผู้ป่วยของเราก่อนการนัดหมาย
  4. (สำหรับผู้ป่วยที่ทำแท้งเท่านั้น) ข้อมูลประชากร:  เพื่อให้สอดคล้องกับกฎหมายของรัฐเวอร์จิเนียศูนย์ของเราจำเป็นต้องรวบรวมข้อมูลประชากรเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยที่ทำแท้งที่เราเห็น ข้อมูลในกล่องนี้จะถูกส่งไปยัง Division of Vital records, Virginia Department of Health เราส่ง ไม่มีข้อมูลระบุตัวตน พร้อมกับสิ่งนี้
  5. (สำหรับผู้ป่วยที่ทำแท้งเท่านั้น) ประโยชน์ทางเลือกและความเสี่ยงของการทำแท้ง: เราขอให้คุณอ่านเอกสารนี้และรับทราบใบเสร็จรับเงิน คุณจะมีโอกาสดาวน์โหลดข้อมูลนี้ด้วย
  6. (สำหรับผู้ป่วยที่ทำแท้งเท่านั้น) แบบฟอร์มยินยอมการทำแท้ง: เราต้องการให้คุณอ่านสิ่งนี้และรับทราบว่าคุณได้อ่านและเข้าใจและยอมรับข้อกำหนดที่กำหนดไว้ คุณจะมีโอกาสดาวน์โหลดแบบฟอร์มนี้
  7. (สำหรับผู้ป่วยที่ทำแท้งด้วยกระบวนการเท่านั้น) แบบฟอร์มยินยอมการระงับความรู้สึกและการระงับประสาท: หากคุณกำลังพิจารณาการทำแท้งตามขั้นตอนเราขอให้คุณอ่านแบบฟอร์มนี้และรับทราบใบเสร็จรับเงิน คุณจะลงนามในแบบฟอร์มนี้เมื่อนัดหมายด้วยตนเอง
  8. (สำหรับผู้ป่วยที่ทำแท้งเท่านั้น) คำแนะนำในการดูแลหลังการทำแท้ง:  โปรดอ่านคำแนะนำที่เหมาะสมสำหรับประเภทของการทำแท้งที่คุณเลือก
  9. ข้อมูลการประกันภัยและความยินยอม: หากคุณใช้ประกันเราขอให้คุณรับทราบว่าคุณได้รับและเข้าใจนโยบายการประกันของเราแล้ว
  10. ประกาศความเป็นส่วนตัวของ HIPAA:  เรานำเสนอสรุปแนวปฏิบัติด้านความเป็นส่วนตัวที่เกี่ยวข้องกับการดูแลของคุณที่ศูนย์ของเรา เราต้องการให้คุณรับทราบนโยบายความเป็นส่วนตัวนี้และเราได้ให้ทางเลือกแก่คุณในการรับสำเนาที่พิมพ์ออกมาในเวลาที่คุณนัดหมาย
  11. E-Signature และวันที่:  เพื่อเร่งการลงทะเบียนตามการนัดหมายด้วยตนเองเราจึงเปิดโอกาสให้คุณลงนามในแบบฟอร์มเหล่านี้ล่วงหน้าทางอิเล็กทรอนิกส์ คุณจะมีโอกาสตรวจสอบแบบฟอร์มเหล่านี้และลายเซ็นของคุณในการนัดหมายด้วยตนเอง การลงนามอิเล็กทรอนิกส์แบบฟอร์มวันนี้คือ ไม่จำเป็น.

โปรดทราบอีกครั้งว่า คุณจะได้รับแบบฟอร์มเหล่านี้เพื่อตรวจสอบในการนัดหมายของคุณ  

 

ฉันพร้อมจะเริ่มแล้ว!