ดาวน์โหลดแบบฟอร์มผู้ป่วย
คุณสามารถดาวน์โหลดแบบฟอร์มต่อไปนี้เป็นไฟล์ PDF
แบบฟอร์มความยินยอมของผู้ดูแลระบบ:
- ความยินยอมในการปฏิบัติความเป็นส่วนตัวของ HIPAA (ภาษาอังกฤษ / Español)
ข้อมูลการประกันภัย:
- ใบประกันและการอนุญาต (ภาษาอังกฤษ / สเปน)
- รายชื่อผู้ให้บริการประกันภัยที่ยอมรับ (อังกฤษ / Español)
แบบฟอร์มยินยอมบริการทางการแพทย์:
- การอนุญาตและการยินยอมในการรักษาพยาบาล (ภาษาอังกฤษ / สเปน)
- ความยินยอมในการระงับความรู้สึกและการระงับประสาท (อังกฤษ / Español) (การทำแท้งตามขั้นตอนเท่านั้น)
แบบฟอร์มประวัติทางการแพทย์:
- แผนภูมิประวัติทางการแพทย์ (ภาษาอังกฤษ / สเปน)
ข้อมูลผู้ป่วย:
- ทางเลือกประโยชน์และความเสี่ยงของการทำแท้ง (ภาษาอังกฤษ / สเปน)
- Aftercare - ยา (ยา) การทำแท้ง (อังกฤษ / Español)
- Aftercare - การทำแท้งตามขั้นตอน (อังกฤษ / Español)